Opinión: La historia natural del COVID, y la salud pública posible.

Opinión- Actualidad Metropolitana


Por: Julio A Rincón R

Md – SP, Director COSESAM 





El Paro Nacional como válvula de escape a años de olvido, indiferencia y miseria, agravada por la pandemia es el protagonista de las noticias y preocupaciones actuales.


Sin embargo, la pandemia de la COVID sigue cobrando vidas. Así, los esfuerzos desde la salud pública municipal, deben reforzarse como primera defensa y prevención de las muertes evitables por la COVID y de los pacientes crónicos no atendidos.


Se hace obligatorio alzar la voz en medio del silencio para seguir hablando de la pandemia y de la atención primaria, temprana y oportuna en salud. Ha pasado un año, han muerto en nuestro país más de 83.000 personas y hoy están colapsados los servicios de salud. Ya no se escucha las proyecciones de los investigadores, que ocuparon los noticieros al inicio de las catástrofes, todos se equivocaron con la COVID, y llegó la segunda y tercera oleada de contagio y muerte.


En el control y seguimiento de la pandemia, surgió con fuerza y sin pedir permiso la salud pública territorial identificando los casos, haciendo la tarea de “cierre de fronteras, cerco epidemiológico, atenciones y seguimiento los pacientes”, El gobierno declaró la atención en salud de la pandemia, fuera del plan de atención que cubre el sistema de aseguramiento del país y asignó recursos adicionales para las acciones y servicios requeridos.


Autoridad sanitaria

Las acciones de salud pública además de sus acciones, entre ellas la vacunación se apoya en la autoridad sanitaria, y es potestad del estado como garante social. Es única y vital en el control de las enfermedades infecto contagiosas, y de los riesgo para la salud de las comunidades. Como nunca, en esta emergencia se ha usado para restringir libertades a la sociedad. Entre ellas "cuarentenas, toques de queda" a la población, por meses, semanas, o ahora con el llamado acordeón 4 x 3. Sin embargo, también tiene exigencias al estado, de que sus órdenes se puedan cumplir o garantizar las condiciones necesarias para ello.


Para el control de la pandemia se diseñaron en cabeza de la comunidad tres medidas sociales, el uso de tapabocas, distanciamiento social y aislamiento con sus familias de los casos positivos, sospechosos y contactos.


Pero esta última acción “aislamiento” a pesar de su importancia, se chocó con condiciones sociales de miseria y pobreza que hacían imposible el aislamiento individual y familiar. Se requería en forma oportuna y eficaz el soporte a esas familias que no tenían forma de quedarse en casa. La respuesta a esa necesidad se organizó en forma desordenada en los municipios, departamento y país, repartiendo en los primeros meses lo poco de que disponíamos “alimentos, y lo que se recibía de solidaridad”, y luego cuando llegó la segunda oleada, ni siquiera teníamos esa respuesta. Se estableció el pago de una incapacidad de 7 días por familia del régimen subsidiado (aprox. $220.000=, debió ser por persona mayor de edad, o al menos un salario) con tantas condiciones, que aún hoy, después de un año, es difícil que quienes deben aislarse puedan recibir este subsidio.


PRASS - Pruebas, Rastreo y Aislamiento Selectivo Sostenible

Al cuarto mes de la pandemia se estructuró con buen análisis científico, pero con la filosofía comercial del aseguramiento la estrategia PRASS, PONIENDO las EPS de intermediario en la atención en salud de este problema de salud pública (PRASS para el 97% asegurado de la población). EPS que nunca han asumido acciones Colectivas y de alta externalidad.

Así, se fraccionó la atención de la población, poniendo barreras a lo que hay que hacer en forma urgente, y dejando la prevención, atención y seguimiento de los pacientes amarrados a la autorización, la voluntad, interés y capacidad de su asegurador en salud1.


Esa decisión no la entendimos, si se paga con recursos adicionales, si se buscó no tener barreras ¿Qué razón y objetivo tenía poner un intermediario – EPS que no da valor agregado como decisor en esta emergencia de salud pública? ¿Que se buscaba?...


De esta forma, los verdaderos responsables de la salud pública que están con las comunidades, como lo son Alcaldes, secretarías de salud territoriales, servicios de salud - hospitales, bomberos, policía etc. quedaron con la responsabilidad y sin la posibilidad de exigir (los organismos de control, han sido grandes ausentes durante la pandemia), al contrario pidiendo autorización para actuar, y los hospitales atendiendo cuando se los permite, además de acumular facturas por cobrar.


Error que se repite en el Plan Nacional de vacunación.


La COVID

Hoy sabemos que esta enfermedad es de conglomerados humanos y alta densidad poblacional, además de población vulnerable social y económicamente. No es una enfermedad de la ruralidad y por ello exige decisiones diferenciales. Su letalidad promedio del 2,2%, tiene una estrecha relación con la red de servicios disponible en el territorio. Así, la desigualdad de oferta en el país cobra una letalidad, que es mayor en forma desproporcionada en las regiones de acuerdo a la escasez de servicios, y acciones de los aseguradores.


Sumando días

Después del contagio (momento que idealmente debería ser identificado por el cerco epidemiológico del paciente positivo), a los tres (3) días algunos pacientes manifiestan síntomas, y tres (3) días después en promedio algunos levantan la mano, el teléfono o asisten a los servicios de salud a decir que están sintomáticos (van 6 días después del contagio), a los 11 días en promedio desde el contagio, el 6% de pacientes2 se complican y requieren hospitalización General (4.9% del total de pacientes, y su atención dura 8 días en promedio, y allí, de ellos fallecen el 20%). El 1.8% de enfermos requieren atención en unidades de cuidados intensivos - UCI (esta atención es de 13,6 días aprox., y de los ingresados a UCI fallece el 61%), al final tenemos una letalidad del 2,2 % del total de pacientes, después de 14 días en promedio de iniciados sus síntomas.


Los días dorados.

La historia natural de la COVID, alerta que el tiempo o días dorados (alegoría a la hora dorada de la atención en urgencias)3 para el impacto de la salud pública sobre los pacientes infectados y disminuir la presión a los servicios de salud es de solo 11 días desde el contagio, u 8 días desde el inicio de síntomas.

Sin embargo se pierden 3 días desde el contagio hasta el inicio de síntomas, luego 3 días perdidos hasta que el paciente acude a los servicios, y precisamente en estos días los pacientes sintomáticos o asintomáticos contagia a sus familia, colegas, y amigos. A partir de este primer aviso solo nos quedan 5 días dorados, para las acciones de cerco epidemiológico, tratamiento, evaluación de riesgo y seguimiento estricto. Además de garantizar que las familias que lo requieran se pueden aislar con el



1 Me consta que excepcionalmente algunas EPS han desarrollado estrategias exitosas en atención temprana con muy buenos resultados, otras lo han hecho parcialmente en las ciudades pero en los municipios se han convertido en un obstáculo.

2 No se pueden sumar los porcentajes de hospitalizados y los de UCI, ya que aproximadamente el 0,7% que ingresan a UCI, pasaron

previamente por hospitalización. Estas cifras son los resultados de evaluar varios tableros de control de Departamentos, INS y Min salud. 3 Hora Dorada, es un tiempo imaginario, durante el cual consideramos que la atención en urgencias puede impactar salvar la vida y las secuelas del problema de salud de nuestro pacientes. Usado en trauma, IAM etc.

apoyo económico, alimentario y social. (Pero si para toma de pruebas demoramos de 2 a 4 días, y los resultados entre dos o más días, ya estamos fuera del tiempo, perdimos la oportunidad).

¡Son esos 5 días, si lo hacemos después ya es tarde¡


Por ello esta crónica se centra en el ejercicio de cerco epidemiológico, el diagnóstico inmediato, el aislamiento con soporte social, la atención temprana y cuidado en casa, considerando que la hospitalización oportuna o recuperación es el éxito de la salud pública con el paciente, y sus contactos.


¿Que nos ha pasado si sabemos que hacer y el PRASS lo ratificó, y hacerlo es más económico que el estado de la pandemia actual?.


Seguimiento y atención en casa

El aislamiento y el seguimiento en casa era prioritario en la estrategia para evitar complicaciones muertes, y colapso de los servicios de salud, sin embargo ha sido evidente que durante la pandemia algunos de los responsables de este seguimiento no lo han hecho, así, muchos pacientes además de diagnóstico tardío, permanecen solos y sin atención en sus viviendas, algunos se complican y mueren sin acudir a los servicios (12% del total de fallecidos, incluyendo las primeras horas de urgencias), y otros acuden tardíamente a los hospitales.


Este escenario de la atención en casa, fue agravado, considerando que algunos funcionarios rechazaron las iniciativas de investigación y tratamiento temprano de importantes grupos de investigadores y médicos del país, que con criterio clínico usan ivermectina (Cali), Enoxaparina (IPS Universitaria), corticoides etc., Tampoco se han establecido protocolos obligatorios, por ejemplo, como los de seguimiento y tratamiento estricto apoyados con oximetría y oxígeno en casa, o el uso de laboratorio clínico (examen de sangre y algunos indicadores biológicos - Lactato deshidrogenasa, Dímero D, ferritina y proteína C reactiva) en la fase temprana para identificar alto riesgo en pacientes sintomáticos, de edad, comorbilidades u otros.


Afortunadamente, con la dirección del Minsalud, gobernadores y alcaldes se organizaron y fortalecieron los servicios hospitalarios y creció el número de unidades de cuidados intensivos, abandonados a su suerte en las dos últimas décadas. Las grandes inversiones fueron bienvenidas, sin embargo para fortalecer la salud pública importante en la primera línea se dejó al esfuerzo territorial donde en cientos de municipios su capacidad es mínima, algunos departamentos invirtieron en ella, y se recibió apoyo de importantes grupos y universidades.


Sin embargo, a pesar de aumentar la capacidad y la dedicación 7x24 de los prestadores de servicios de salud, este será insuficiente si no se hace la tarea preventiva en salud pública, que incluye entre otras:

  • Cortar la cadena de contagio “Cerco epidemiológico”,
  • Diagnóstico y sus resultados oportunos, aislamiento familiar con soporte social (garantía del mínimo).
  • Evaluación del riesgo individual desde la epidemiología y laboratorio, para definir tratamiento y disminuir las complicaciones (¿seguiremos negando opciones de tratamiento clínico temprano?)
  • Seguimiento estricto en casa, que permita identificar y orientar a los pacientes que se están complicando para que acudan a los servicios de salud oportunamente.


Esta tarea es urgente y necesaria, solo es posible en un escenario de salud pública donde las entidades territoriales pueden tomar decisiones, y ser apoyadas por las EPS, IPS, redes de laboratorio

etc. No puede depender de intereses o decisiones centralizadas, seguir así, es lo que nos hunde en el colapso social y de salud. ¿Lo hacemos?


Pregunta. ¿Hasta cuándo los hospitales tendrán la obligación de atender los pacientes, hacer pruebas de laboratorio, vacunar la población sin recibir su pago por las EPS y el gobierno nacional y así, ellos puedan cumplirle a sus trabajadores? .

¡No necesitamos los grandes anuncios, necesitamos que el sistema de salud funcione ¡


 

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